50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管
医保基金监管的智能网正越织越密，一批易被倒卖牟利的药品即将面临全国统一平台的精准监控。
国家医疗保障局近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确分三个阶段推进医保药品智能监管。
根据通知，2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区将首先把50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管范围；到2026年12月底，将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。
01 三阶段推进：从试点到全覆盖的监管蓝图
国家医保局在通知中勾勒出明确的时间表与路线图，这一监管计划将循序渐进地展开。
第一阶段开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。
第二阶段全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省份及新疆生产建设兵团将这一监管范围扩展到至少100种重点监测易倒卖回流医保药品。
第三阶段全面应用，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖。
这一阶段性计划彰显了国家医保局构建更加严密有力的医保基金智能监管体系的决心，旨在牢牢守住医保基金安全底线。
02 监管重点：三类药品、三种行为与三类机构
智能监管系统并非“一刀切”，而是有其精准的监管目标。
在药品监管方面，此次监管工作将紧盯三类重点医保药品：
在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；
统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；
倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。
在异常行为方面，通知明确将聚焦三种重点行为：
一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；
短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；
短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。
同时，将紧盯三类重点机构和人员：
涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；
超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；
涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。
03 技术支撑：全国统一医保信息平台赋能智能监管
国家医保局将依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。
这种智能监管的核心在于数据筛查、提醒预警、查处惩治的有效衔接。
在具体实施中，将加强数据筛查分析、精准提醒预警和查处惩治曝光三方面工作。
各省级医保部门被要求加快推进反欺诈数据监测专区建设，在数据使用、服务器资源、省平台功能模块建设等方面提供有力保障。
智能监管改革试点地区则被鼓励积极探索通过系统直连方式获取监管所需全量数据。
04 弹性管理：区分合理需求与违规行为
值得注意的是，通知明确要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。
监管规则将保持一定的弹性和容忍度，对出现影响参保人员合理用药需求的规则及时调整优化。
具体而言，对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制。
对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。
这种差异化处理体现了政策的人性化考量，在保障基金安全的同时，确保患者正常的用药需求不受影响。
05 地方实践：医保智能监管试点已启动
在国家政策出台前，一些地区已开始医保智能监管的试点工作。
广西壮族自治区医保局在2025年10月22日组织了医保智能监管试点改革调度，南宁市、桂林市、贺州市三市医保局及10家试点定点医药机构参与了会议。
南宁市采用“抓重点、分步骤”策略，先排查高频问题并建立工作清单分级整改。
桂林市深耕“两库”建设，落地国家1.0版框架及增补体系，细化17条本地化规则，全市68家二级以上定点医疗机构接入率100%并动态维护。
新疆则推出了医保双盲审核系统，通过“数据不见面、审核不偏科”的智能模式，为医保基金监管保驾护航。
该系统自8月14日在喀什地区试点上线以来，目前已覆盖10个统筹区，82家医疗机构。
医保基金的智能监管网正在不断收紧。到2026年底，从试点地区的50种药品到全国的100多种药品，这些易被倒卖牟利的医保药品将处于严密的智能监控之下。
监管系统就像一位不知疲倦的守护者，通过全国统一医保信息平台，时刻筛查着超量开药、跨机构重复购药、冒名购药等异常行为。
而普通患者不必担心，政策专门为合理用药需求保留了弹性空间——确因诊疗需要的超量开药、出差旅行备药、长期处方都不受限制。
|
|
|标签|爬虫xml|爬虫txt|新闻魔笔科技XinWen.MoBi - 海量语音新闻!
( 粤ICP备2024355322号-1|
粤公网安备44090202001230号 )
