拧紧医保基金“安全阀”

xinwen.mobi · 发表于 2025-12-4 13:58:35

拧紧医保基金“安全阀”：守护人民群众“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全、稳定、高效运行，直接关系到亿万参保人的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。当前，随着我国医疗保障体系的不断完善和覆盖范围的持续扩大，医保基金规模日益庞大，管理环节增多，运行风险也随之凸显。因此，必须多措并举、综合施策，全方位拧紧医保基金“安全阀”，确保每一分钱都用在刀刃上，切实维护基金安全。

一、筑牢制度“防火墙”，扎紧规范管理的笼子

基金安全，制度先行。要不断完善医保基金监管的法律法规和政策体系，为基金安全运行提供坚实的法治保障。

健全法律法规体系：加快推动医疗保障基金使用监督管理条例等配套法规的细化与落实，明确各方权责，划定行为红线，加大对违法违规行为的惩处力度，提高法律震慑力。

优化支付方式改革：深入推进以按病种付费（DRG/DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本、提升服务质量，从源头减少不合理支出。

完善内控管理制度：督促医保经办机构、定点医药机构建立健全内部管理制度，强化岗位职责，规范业务流程，形成相互制约、监督有效的内控机制，堵塞管理漏洞。

二、升级智能“监控网”，提升精准监管效能

面对海量交易数据和复杂的医疗行为，传统监管手段已难以适应。必须充分利用现代信息技术，构建全方位、智能化的监控体系。

强化大数据分析应用：建设全国统一、高效兼容的医保信息平台，整合医保、医疗、医药等数据资源。运用大数据、人工智能等技术，建立智能监控规则库和模型，对医保基金使用情况进行实时动态分析，智能识别异常诊疗、异常用药、异常收费等疑似违规行为，实现从“人防”到“技防”的转变。

推进监管信息共享：加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门的信息共享与协同联动，形成监管合力。探索引入信用管理，对定点医药机构和参保人的违法违规行为进行记录和联合惩戒。

推广视频监控、生物识别等技术：在部分重点领域或机构，探索应用视频监控、人脸识别等技术，辅助核实就医人员身份、诊疗过程真实性，打击冒名就医、虚假住院等欺诈骗保行为。

三、保持打击“高压线”，严惩欺诈骗保行为

对侵害医保基金的行为必须坚持“零容忍”态度，出重拳、狠打击，形成有效震慑。

开展常态化专项整治：聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，以及分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目等违规使用基金行为，持续开展专项治理行动，覆盖所有定点医药机构。

加大监督检查力度：综合运用飞行检查、交叉检查、重点抽查、专家审查等多种方式，提高检查的突然性、精准性和专业性。畅通举报投诉渠道，落实奖励措施，鼓励社会监督。

强化行刑衔接与联合惩戒：对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件，及时移送司法机关依法追究刑事责任。依法依规对违法违规的定点医药机构、医务人员及参保人给予暂停医保服务、解除协议、纳入失信名单、追回基金、罚款等处理，并公开曝光典型案例。

四、拧紧思想“总开关”，营造自觉维护氛围

基金安全离不开全社会共同维护。要加强宣传教育，提升各方法治意识和守信意识。

加强普法宣传：面向医疗机构、医务人员、参保单位和参保人，广泛宣传医保政策法规，解读基金监管要求，明确行为边界，引导其自觉遵守医保管理规定。

强化警示教育：定期公开通报欺诈骗保典型案例，以案说法，揭示违法违规行为的严重后果和危害，增强警示效应。

弘扬诚信文化：积极培育和践行社会主义核心价值观，在医疗保障领域倡导诚实守信，将信用评价结果与行业管理、执业资格等挂钩，营造“人人知法、人人守法、共同维护基金安全”的良好社会氛围。

结语

拧紧医保基金“安全阀”，是一项长期而艰巨的系统工程，需要政府、社会、机构和个人多方协同、持续发力。唯有不断完善制度、创新监管、严惩违法、筑牢思想防线，才能确保医保基金安全平稳运行，真正守护好人民群众的“救命钱”，为健康中国建设提供坚实可靠的保障。

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